Síndrome de la fase retrasada del sueño (SFR) o conocido también como “Trastorno de retraso de la fase del sueño y del despertar se presenta principalmente en la adolescencia o durante la segunda década de la vida. Diversos estudios señalan que en adolescentes y adultos jóvenes es mucho más frecuente, situándose entre el 7 al 16%. Son múltiples las causas, pero entre la más común es el uso estos dispositivos electrónicos que emiten una longitud de onda corta que estimulan las células ganglionares fotorreceptoras de la retina, induciendo a la producción y liberación de melanopsina.
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La doctora Mónica San Bartolomé, Neuróloga de SANNA Clínica San Borja nos explica de qué se trata este síndrome, sus causas y tratamientos a seguir.
1. ¿Qué es el trastorno del ciclo de sueño y vigilia con fase tardía?
Ese término como tal no existe en la literatura científica. En todo caso, el término médico que más se le asemeja sería el: “Síndrome de la fase retrasada del sueño (SFR)”, o conocido también como: “Trastorno de retraso de la fase del sueño y del despertar”.
El sueño se caracteriza por la disminución de la consciencia y de nuestra capacidad de reaccionar frente a los estímulos externos. Se asocia a la inmovilidad del cuerpo y a un estado de profunda relajación muscular. La Real Academia Española define al sueño como: “el acto de dormir hasta alcanzar el estado de reposo, que consiste en la inacción o suspensión de los sentidos y de todo movimiento voluntario”.
En cambio, el estado de vigilia es un estado consciente, que se caracteriza por un alto nivel de actividad cerebral, y en especial este estado nos permite ejecutar el procesamiento mental del intercambio constante de la información que se produce entre el sujeto y su medio ambiente, a cada momento del día.
Para poder comprender mejor esta patología del Síndrome de la fase retrasada del sueño (SFR), o conocida también como el: Trastorno de retraso de la fase del sueño y del despertar, primero debemos hablar acerca del ritmo circadiano del sueño.
Nuestros patrones de vigilia-sueño, así como la temperatura corporal, el rendimiento cognitivo y la mayoría de otros ritmos biológicos, fluctúan a lo largo del día de manera regular cada 24 horas, es decir, lo hacen con una periodicidad circadiana (circa: alrededor, dies: día). A esto se le conoce como el ritmo circadiano, el cual está determinado genéticamente por un reloj biológico interno, regulado a su vez dentro de nuestro cerebro a nivel del núcleo supraquiasmático (NSQ) localizado en el hipotálamo.
El ciclo entre la luz y la oscuridad es el sincronizador externo más potente para regular al NSQ, con un periodo de 24 horas. Durante el día, cuando recibimos la luz en nuestras retinas, esa información es transmitida hacia el hipotálamo a través del eje retino-hipotalámico, para suprimir la secreción de melatonina en la glándula pineal y permitirnos estar en estado de alerta. En la oscuridad, la ausencia de luz estimula los receptores beta-adrenérgicos de los pinealocitos de la glándula pineal, y con ello se activa la producción de melatonina y se da inicio al sueño durante la noche.
La exposición periódica a la luz y la secreción nocturna de melatonina en ausencia de ella, van ajustando los diferentes ritmos biológicos entre sí, de tal forma que nuestro cerebro nos permite pasar al estado de vigilia en presencia de luz, e inducirnos al sueño durante la oscuridad.
Los trastornos del ritmo circadiano aparecen cuando se da un desajuste entre el sistema circadiano interno (endógeno) y el medio externo (por ejemplo, que el sueño acontezca fuera de los horarios habituales). Justamente, uno de los trastornos del ritmo circadiano del ciclo sueño-vigilia más frecuentes de encontrar en la práctica clínica es el “Síndrome de la fase retrasada del sueño (SRF)”, o conocido también como: “Trastorno de retraso de la fase del sueño y del despertar”.
· Como su nombre lo indica, en este desorden existe un retraso estable del periodo de sueño nocturno habitual, caracterizado porque quien lo padece pierde la capacidad de dormirse a la hora deseada, pudiendo permanecer varias horas intentando dormirse, y en el día tiene dificultad para despertarse por la mañana en el momento requerido, lo que provoca somnolencia durante el día en forma excesiva.
Es decir, de manera crónica se mantiene un horario de sueño y despertar retrasados, habitualmente con un desfase de más de dos horas, en relación al horario convencional fijado por la sociedad respecto a la hora de irse a dormir y la hora de despertarse.
2. ¿A qué se debe su causa?
· Este trastorno del sueño obedece a múltiples causas (es considerada una etiología multifactorial), y se proponen una serie de interacciones anormales entre los mecanismos circadianos y homeostáticos que regulan el sueño y la vigilia, así como factores de índole genético y factores externos de tipo ambiental.
· Es una entidad patológica que afecta a todas las edades. Sin embargo, en los últimos tiempos ha ido incrementándose en las personas jóvenes, debido al creciente uso indiscriminado de dispositivos electrónicos emisores de luz azul, tales como celulares, computadoras, tablets, etc.
· Se conoce que el uso de estos dispositivos electrónicos que emiten una longitud de onda corta (430 a 460 nm, conocida como: “luz azul”), estimulan las células ganglionares fotorreceptoras de la retina, induciendo a la producción y liberación de melanopsina. Esta última, inhibe la síntesis y secreción de la melatonina, hormona inductora del sueño producida por la glándula pineal. Por ende, la estimulación permanente sobre nuestras retinas ante la exposición de esta luz azul, origina que nuestro cerebro no pueda pasar al estado de sueño espontáneo debido a la falta de producción de melatonina.
· Existen estudios que revelan que hasta el 16% de los jóvenes a nivel mundial padecen del SRF, y se ha demostrado que tiene una fuerte asociación con el uso indebido de dispositivos electrónicos emisores de luz azul.
· Entre los factores de riesgo conocidos para desarrollar el SRF se encuentran:
Se ha observado que el SRF es más frecuente durante la niñez y la adolescencia, y principalmente se ha vinculado al uso desmesurado de dispositivos electrónicos emisores de luz azul, sobre todo hacia el final del día antes de acostarnos.
Se ha demostrado que existe implicación de los genes que regulan nuestro reloj circadiano y que determinan nuestras preferencias para establecer el periodo principal de sueño. En el SRF suele existir una agregación familiar, observándose más mutaciones sobre el gen Per3 en comparación con los sujetos sanos, considerado un factor de riesgo para desarrollar SRF. Por el contrario, se ha visto que variaciones en el gen CK1 epsilon ejercen una función más bien protectora para evitar desarrollar un SRF.
El dormir demasiado y no exponerse a la luz natural del día por las mañanas (señal para nuestro cerebro de que es hora de despertarnos), en combinación con un exceso de exposición a la luz hacia el final del día (señal de retraso del sueño), podrían ser otra causa del SRF, y que además contribuyen a que los síntomas se perpetúen en el tiempo.
3. ¿Qué personas la padecen?
· Este desorden suele manifestarse principalmente en la adolescencia o durante la segunda década de la vida. Diversos estudios señalan que en adolescentes y adultos jóvenes es mucho más frecuente, situándose entre el 7 al 16%.
· Actualmente, en la población juvenil se ha visto un incremento en el uso de dispositivos electrónicos que emiten luz azul, tales como celulares, tabletas y computadoras, entre otros. La luz azul emitida por estos dispositivos estimula diversas regiones de nuestro cerebro, de tal manera que se alteran los horarios regulares de sueño. Estos cambios en nuestros hábitos llevan a la aparición del síndrome de la fase retrasada del sueño.
· Se ha visto que, en niños más pequeños, el SRF suele presentarse como un incremento en la resistencia para acostarlos, puesto que los horarios establecidos por los padres divergen con el estado circadiano óptimo del niño para la conciliación del sueño.
· Por otro lado, los niños que padecen de trastorno de déficit de atención e hiperactividad y de diversos trastornos del desarrollo, presentan una vulnerabilidad aumentada para sufrir el SRF, debido a las alteraciones en la síntesis y secreción de la melatonina.
4. ¿Cuáles son los síntomas?
· El SRF se caracteriza por un retraso significativo, habitualmente de más de dos horas, en la hora para el inicio y el final del sueño con respecto a los horarios convencionales fijados por la sociedad para dormirse y levantarse, siendo este un retraso estable a lo largo de los días durante al menos un periodo de 3 meses.
· Clínicamente los pacientes manifiestan “insomnio” a la hora de acostarse (es decir, tienen incapacidad para dormirse a la hora en que deberían hacerlo), y por la mañana presentan gran dificultad para levantarse en la hora deseada.
· Estos problemas para dormir tienden a ir empeorando con el tiempo, siendo incapaces de adelantar sus ritmos de sueño, pese a haber realizado múltiples intentos, incluyendo a veces uso de hipnóticos y/o sedantes.
· Una vez que consiguen dormir, estos pacientes no suelen tener dificultades para mantener el sueño. Es más, cuando el sujeto puede dormir con sus horarios de sueño preferidos (es decir, acostándose y levantándose más tarde en forma retrasada), la duración y la calidad del sueño tienden a ser normales, adquiriendo un sueño reparador. Esto lo diferencia del insomnio primario, donde el paciente suele tener varios despertares en medio de la noche, con incapacidad para mantener un sueño nocturno estable y reparador.
· A la mañana, el paciente con SRF suele tener dificultad para despertarse a la hora estipulada. Justamente, los problemas de somnolencia diurna se originan cuando los pacientes deben ceñirse a un horario social, académico o laboral determinado, que obligan a adelantar el inicio del sueño y de la vigilia, siendo muy dificultoso para ellos levantarse temprano a la hora estipulada, lo cual acarrea en una disminución del nivel de alerta matutino. Muchas veces los padres de estos pacientes se quejan que les cuesta para conseguir que sus hijos puedan levantarse temprano, y eso nos alerta acerca del diagnóstico.
· Como el paciente intenta acoplarse a los horarios convencionales regidos por la sociedad, al final termina acortado su sueño a tan solo una 2 a 5 horas por noche, lo cual ocasiona que tenga mucho sueño durante el día, desencadenando sensación de cansancio y fatiga diurnas, problemas de concentración y de memoria, irritabilidad, pobre rendimiento escolar. Inclusive si no se diagnostica a tiempo, puede conllevar a trastornos psiquiátricos, tales como: ansiedad, depresión, problemas de conducta, hiperactividad, abuso de sustancias, todos provocados por la privación crónica del sueño tras el intento de adelantar su hora de despertar. En los adultos, se conoce que aumentan las dificultades laborales, financieras o problemas de pareja.
· Característicamente, los pacientes que lo padecen son incapaces de conciliar el sueño hasta altas horas de la madrugada (habitualmente entre las 2 am y las 4 am de la madrugada), siendo por ello equívocamente diagnosticados de insomnio, lo cual representa hasta un 10% de los insomnios crónicos mal diagnosticados que en realidad corresponden al SRF.
· Es muy frecuente que estos pacientes, llegado el fin de semana, compensen el sueño perdido entre semana, alargando el periodo de sueño nocturno y levantándose entonces más descansados en los fines de semana. Inclusive en vacaciones, libres de límites de horarios y de seguir reglas para despertarse, suelen retrasar de nuevo su ritmo de sueño, sin presentar mayores problemas para conciliar el sueño ni somnolencia durante el día. Por lo tanto, este tipo de pacientes suelen tener imposibilidad de seguir horarios regulares de estudio y de trabajo.
· La negativa del adolescente por irse a dormir cuando el resto de la familia lo hace es muchas veces malinterpretado como un comportamiento oposicionista típico del adolescente, y no como un problema del sueño, incrementando la problemática familiar.
5. ¿Cómo se diagnostica?
· El diagnóstico del SRF es fundamentalmente clínico, aunque disponemos de técnicas subjetivas y objetivas para poderlo confirmar.
· Subjetivamente, el retraso de fase de sueño se confirma mediante los diarios o agendas de sueño, es decir, hay que anotar en un diario o agenda a qué hora se duerme y a qué hora se despierta el paciente todos los días, llevando un registro durante al menos 15 días. Llevar este diario y agenda del sueño ayudan al especialista en Medicina del Sueño a definir el diagnóstico.
· El principal criterio para el diagnóstico clínico que empleamos los médicos especialistas en Medicina del Sueño para demostrar si se trata de un SRF, es determinar la imposibilidad del paciente para dormirse y despertarse a la hora deseada, además de presentar somnolencia durante el día por el intento de adelantar la fase de sueño. En la consulta con el especialista en Medicina del Sueño, se deberá responder cuestionarios sobre los hábitos de sueño, preguntando al paciente acerca de los horarios habituales de sueño.
· Por otro lado, existen otros métodos un poco más objetivos, tales como la actigrafía y los marcadores de fase circadianos, que tratan de demostrar que existe un retraso en la hora del periodo de sueño habitual. Estas técnicas como el registro de sueño y la actigrafía nos permiten demostrar un retraso considerable en el horario de sueño entre semana, con un incremento de sueño de más de 2 horas en el fin de semana. Se recomienda realizar este monitoreo durante al menos 15 días para tener un registro fidedigno de los horarios de sueño-vigilia, incluyendo los fines de semana.
· La actigrafía es un dispositivo no invasivo, que se coloca en la muñeca o en el tobillo del paciente, donde se registran los movimientos corporales del sujeto en su entorno habitual de manera continuada durante todo el día y la noche en largos periodos de tiempo, habitualmente durante dos semanas. El registro de la actividad motora nos permite descifrar cómo se constituye el ritmo de vigilia-sueño del paciente. Se recomienda como herramienta de rutina en las unidades de sueño para el diagnóstico del SRF.
· Estudios más sofisticados, tales como la polisomnografía nocturna digital (o estudio de sueño computarizado), el cual contamos en la Clínica Sanna San Borja, nos permiten confirmar un tiempo de latencia para el inicio del sueño prolongado, manteniendo por lo demás un sueño de buena calidad y con adecuada eficiencia.
Si bien la polisomnografía no es necesaria para el diagnóstico del SRF, se realiza sobre todo cuando se sospecha la coexistencia de otras patologías del sueño primarias, que puedan empeorar el SRF, tales como el trastorno de movimiento periódico de extremidades y el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Si se realiza dentro de los horarios preferidos por el paciente (es decir, retrasados para las horas fijadas por convención), los resultados de polisomnografía tienden a ser normales.
· Otra prueba que se emplea sobre todo con fines de investigación, consiste en la determinación de la curva de producción de la melatonina a través de muestras seriadas en sangre, orina o en saliva, tomadas a cada hora alrededor de la hora de acostarse.
6. ¿Cuál es el tratamiento a seguir?
· El SRF debe tratarse de una manera integral, y se emplean diversos tratamientos centrados en medidas farmacológicas y no farmacológicas. Fomentar una buena higiene del sueño, las terapias de modificación del comportamiento, el uso de dispositivos bloqueadores de las ondas de luz azul cortas, la cronoterapia, la terapia de exposición a la luz en horas adecuadas (fototerapia) y la administración de melatonina exógena, son los posibles tratamientos empleados en la actualidad para manejar este desorden del sueño.
· El principal objetivo del tratamiento es resincronizar el ritmo circadiano del sueño del paciente, y ajustarlo con el ciclo de luz-oscuridad de 24 horas.
· El tratamiento del paciente con SRF suele comenzar primero fomentando una buena higiene del sueño e invitando al paciente a adquirir horarios regulares para despertarse y acostarse.
· Es necesario establecer unos horarios regulares para acostarse y levantarse siempre a la misma hora, durante todos los días de la semana (incluyendo los fines de semana y feriados), reduciendo la variabilidad horaria entre las noches, y especialmente con el fin de semana. Este solo ajuste en los hábitos del paciente, realizándolo de forma progresiva, muchas veces logra solucionar el problema, y se recomienda realizarlo tanto al inicio del tratamiento como una vez conseguido el ajuste del ritmo circadiano con la hora deseada por el paciente, a fin de evitar recidivas y mantener los resultados obtenidos en el largo plazo.
· Se recomiendan unas medidas básicas para reducir los factores que precipitan y perpetúan el SRF, fomentando una buena higiene del sueño, evitando las siguientes actividades:
o Siestas prolongadas mayores a 30 minutos.
o Consumo de sustancias estimulantes, tales como: café, té, gaseosas, bebidas energizantes, fumar cigarrillos por la nicotina, y en general evitar todo exceso en el consumo de sustancias que activen nuestro cerebro.
o Realización de ejercicio físico intenso a las pocas horas antes de acostarse.
o Y cualquier otra actividad que pueda causar una excesiva activación cerebral en las últimas horas de la tarde.
o Se recomienda mantener un mismo horario regular para acostarse y para levantarse todos los días, incluyendo los fines de semana.
o Se sugiere también disminuir la exposición a la luz al anochecer, evitando el uso de dispositivos electrónicos, tales como: computadoras, celulares, tablets, principalmente antes de acostarse. Sobre todo, hay que tener un especial cuidado con los adolescentes en la utilización de estos aparatos electrónicos antes de acostarse, ya que la luz que emiten es suficiente para provocar un retraso en la conciliación del sueño y empeorar la calidad del sueño.
o Se recomienda incrementar la exposición a la luz brillante natural durante el día por las mañanas. Para ello, se recomienda dormir con las persianas levantadas.
o Se debe disminuir la intensidad lumínica (natural y artificial) en el atardecer y aumentar al máximo la exposición solar por la mañana.
o De ser necesario, se debería considerar fototerapia adicional justo en el momento del despertar.
o Finalmente, no hay que descuidar el componente cognitivo respecto a las posibles distorsiones del sueño que experimente el paciente.
· Otra técnica que empleamos los especialistas en Medicina del Sueño para manejar esta patología es la cronoterapia, la cual consiste en retrasar progresivamente la hora de acostarse y levantarse (habitualmente 3 horas cada 2 días), hasta conseguir el horario de sueño deseado por el paciente. Este cambio va supeditado a una gran adherencia de las rutinas diarias y buenas prácticas de higiene del sueño, evitando siestas y ajustando las comidas y el ejercicio físico al nuevo horario cada día, convirtiéndolo en forma gradual en un nuevo hábito para el paciente.
· La administración de luz brillante, o fototerapia, por las mañanas temprano en el día provoca un avance de fase en nuestro reloj biológico, mientras que la administración nocturna de la luz más bien tiende a retrasarlo. Por ello, se recomienda abrir las persianas temprano para que ingrese la luz del día en el dormitorio, y estimular así a nuestro cerebro a entrar en estado de alerta.
· Por último, dentro de los tratamientos farmacológicos para tratar el SRF tenemos la melatonina exógena. La administración de melatonina produce cambios de fase en el reloj circadiano interno, casi de manera opuesta a lo que acontece tras la exposición a la luz. La administración de melatonina nocturna avanza el ciclo vigilia-sueño. Se recomienda administrar melatotina, a dosis de 1 a 5 mg, entre 4 a 6 horas antes de acostarse, pero con incrementos de dosis de manera progresiva. Generalmente se empieza indicándola 2 horas antes del inicio del sueño, y se trata de emplear la menor dosis eficaz posible, evaluando clínicamente la respuesta en el tiempo para ajustar la dosis y horarios de administración. Se suele recomendar emplear la melatonina en forma continua durante al menos 3 a 4 semanas, valorándose su retirada según la evolución clínica de cada caso en particular.
· Toda persona que presenta algún problema del sueño, o del ritmo circadiano del ciclo sueño-vigilia, debería visitar a un médico especialista en Medicina del Sueño para poder confirmar frente a qué tipo de trastorno del sueño nos encontramos, y poderle brindar así el mejor tratamiento disponible.
· En la Clínica Sanna San Borja, nosotros contamos con estudio de sueño computarizado (polisomnografía nocturna digital) para determinar qué disturbio del sueño presentan nuestros pacientes, y poder definir el mejor tratamiento a seguir en base a ello.
· El estudio lo realizamos con el paciente hospitalizado durante toda una noche, en donde se le colocan diversos electrodos y sensores para evaluar múltiples parámetros neurofisiológicos, en conjunto con diversos parámetros cardiovasculares, respiratorios y electromiográficos en simultáneo, bajo monitoreo por nuestro personal altamente calificado durante toda la noche, y luego sale de alta a la mañana siguiente. Estaremos gustosos en atenderlos.
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