Coronavirus Perú: aprueban nuevo protocolo para atención de pacientes con COVID-19

La titular del Comando de Operaciones COVID-19, Pilar Mazzetti, informó que se aprobó un nuevo protocolo para la atención de personas diagnosticadas con el nuevo coronavirus. Explicó que para ellos se modificó el Documento Técnico: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú, aprobado por R.M. N° 193-2020-MINSA.

En videoconferencia desde Palacio de Gobierno, la exministra de Salud informó que este dispositivo -publicado hoy una edición extraordinaria de la separata de Normas Legales del diario El Peruano- dispone unos cambios en el tratamiento antimicrobiano asociados y otros. Esto, luego de analizar experiencias de otros países como también lo que ocurre en el Perú en el marco del tratamiento de pacientes con COVID-19.

Entre las acciones dispuestas en la citada norma figuran:

a. Administrar antibióticos si existe sospecha de una infección bacteriana concomitante, de acuerdo a los patrones de resistencia y susceptibilidad microbiológica.

b. Administrar antivirales si existe sospecha de una infección por influenza concomitante.

c. Evitar el uso de Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

d. Manejo de la respuesta inflamatoria

En casos severos de infección por SARS-CoV-2, uno de los mecanismos que ocasionan el SDRA es la denominada “tormenta de citoquinas”, consistente en una respuesta inflamatoria no controlada resultante de la liberación de grandes cantidades de citoquinas pro-inflamatorias y quimioquinas por parte de macrófagos activados. El estado de “hiperinflamación” puede conducir al SDRA, fallo multiorgánico y finalmente a la muerte del paciente.

Asimismo el dispositivo recuerda que la identificación temprana y el manejo oportuno de esta situación hiperinflamatoria podría mejorar la evolución de los casos de COVID-19.

No obstante, señala que a pesar del limitado nivel de la evidencia científica disponible, la identificación temprana y el manejo oportuno de esta situación hiper-inflamatoria podrían mejorar la evolución de los casos de COVID-19.

Luego la norma abarca el tema de marcadores de inflamación por cada caso de paciente con COVID-19 que son:

• Linfopenia < 800 células/µL

• Proteína C Reactiva > 100 mg/dL

• Ferritina > 700 ng/mL

• Dimero D > 1000 µg/mL

• Deshidrogenasa láctica (DHL) > 350 U/L

En los casos moderados (hospitalizados) de COVID-19, se presentan:

• SO2 < 93% (FiO2 21%) o

• Frecuencia respiratoria > 24 respiraciones por minuto, más

• Un marcador de inflamación

También se pone a consideración el uso de metilprednisolona, para el manejo del estado de hiperinflación, bajo la siguiente pauta:

• Metilprednisolona, 500mg EV cada 24/ h. por 3 días.

• Metilprednisolona 1mg/Kg, EV cada 12 horas por 5 días.

En caso no se cuente con metilprednisolona, la alternativa es dexametasona 20mg. EV c/24 h. por 4 días.

El uso de metilprednisolona o dexametasona en COVID-19, debe valorarse en cada caso, de manera individual, teniendo en cuenta las contraindicaciones, y evaluando los riesgos y beneficios de su indicación

En los casos severos de COVID-19, con SDRA, e incremento de interleucina (IL-6 >40 pg/mL) ó dímero D > 1500 ng/ml o en incremento), se pone a consideración el uso de tocilizumab, bajo la siguiente pauta:

• Tocilizumab en dosis única EV, peso ≥ 75 Kg: 600 mg, peso < 75 Kg: 400 mg

Tocilizumab no se recomienda en casos de neutropenia (<500), plaquetopenia (< 50000), o sepsis por patógenos no COVID-19. El uso de tocilizumab, en COVID-19, debe valorarse en cada caso, de manera individual, evaluando los riesgos y beneficios de su indicación

Manejo de los fenómenos tromboembólicos

La infección por el SARS CoV-2 causante del COVID-19 puede predisponer a complicaciones trombo embolicas debido a una respuesta inflamatoria exagerada, activación plaquetaria, disfunción endotelial y estasis.

Factores de riesgo para eventos trombo embólicos:

• Movilidad reducida

• Índice de masa corporal (IMC) > 30

• Evento tromboembólico previo

• Cáncer

• Trombofilia

Por ello, y a pesar del limitado nivel de evidencia científica disponible, se recibe la propuesta de la Sociedad Peruana de Hematología; y se pone a consideración el manejo de la enfermedad trombo embolica, de acuerdo al escenario clínico:

En casos leves de COVID-19, que tienen manejo ambulatorio, se recomienda anticoagulación profiláctica, si es que presentan presenta factores de riesgo para eventos tromboembólicos, de acuerdo al siguiente cuadro:

Para ellos, hay que tener en cuenta la dosis de acuerdo al peso y ajuste en caso de falla renal.

Tanto para los casos leves, de manejo ambulatorio, como los casos moderados que salen de alta hospitalaria, se recomienda mantener la anticoagulación hasta el momento de la alta clínica relacionada a COVID-19.

Luego de ello, la continuidad de la anticoagulación dependerá de la evaluación de cada caso en particular.

Finalmente, respecto al seguimiento clínico presencial dispone que el equipo evaluador deberá contar con oxímetro de pulso y tomar la pulsioximetría durante su evaluación. En caso esta sea < 95%, indicara que el paciente se dirija al centro asistencial más cercano.

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